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工伤认定申请表样本
编号：
工伤认定申请表
(单位申请时)/(个人申请时)
申请人：中山市××制品有限公司/黄××
受伤害职工：黄××
申请人与受伤害职工关系：劳动关系/本人
申请人地址：中山市××镇××街×号
邮政编码：5284××
联系电话：88×××××
填表日期：2005年×月×日
职工姓名黄××性别男出生年月日1980年1月2日
身份证号码442000××××
工作单位中山市××制品有限公司
联系电话88××××
职工、工种或工作岗位××工参加工作
时间1997年1月申请工伤或视同工伤申请工伤……
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